Missverständliche Abkürzungen bergen im Praxisalltag erhebliche Risiken. Experten des „Netzwerks CIRSmedical.de“ haben zwei Fälle analysiert, in denen die Patienten nur knapp einem Schaden entgangen sind. CIRS steht für Critical Incident Reporting System und hilft, aus Fehlern zu lernen.
Im ersten Fall aus dem Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland wurde im Operationssaal ein Medikament verwechselt. Die Schwester sollte „Suggi“ (Sugammadex) beschaffen, sie verstand aber „Succi“ (Succinylcholin). Der Irrtum fiel auf, weil sich die Oberärztin darüber wunderte, dass die Ampulle eine andere Größe als erwartet hatte – nur 100 statt 200 Milligramm. Sie schaute nach und entdeckte den Irrtum noch rechtzeitig.
In einem anderen Fall wurde in einer Patientenakte die Abkürzung „HWI“ zunächst statt als Hinterwandinfarkt als Harnwegsinfekt verstanden. Erst als eine Mitarbeiterin in der Akte näher nachschaute, fand sie die richtige Diagnose.
Ein entscheidender Punkt beim Risiko- und Fehlermanagement ist der Umgang mit Fehlern. Sowohl im Krankenhaus als auch in der Praxis sollte es eine Möglichkeit geben, über Fehler zu sprechen. So können dieselben Fehler vermieden werden. Es geht nicht darum, wer etwas falsch gemacht hat, sondern was die Ursache gewesen ist. Ein Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen ist unter www.jeder-fehler-zählt.de aufrufbar. Eine Übersicht zu weiteren Fehler-Reporting-Systemen finden Sie hier.