MediBrief · Medizinrecht
Das Wichtigste in Kürze
Das Bundessozialgericht hält eine arztbezogene Prüfung der Wirtschaftlichkeit in einer Berufsausübungsgemeinschaft grundsätzlich für zulässig. Im entschiedenen Fall blieb ein Regress wegen auffällig häufiger Abrechnung telefonischer Beratungen bestehen.
Hintergrund
Ein Allgemeinmediziner arbeitete mit einer weiteren Allgemeinmedizinerin in einer Berufsausübungsgemeinschaft, kurz BAG, also einer gemeinsamen vertragsärztlichen Praxis. Die Praxis rechnete die Gebührenordnungsposition 01435 für telefonische Beratung besonders häufig ab.
Die Prüfgremien verglichen die Abrechnung des Arztes mit derjenigen von Hausärzten in BAGen, die diese Leistung tatsächlich abgerechnet hatten. Sie setzten für zwei Quartale Regresse von insgesamt 1.127,32 Euro fest. Der Arzt machte unter anderem geltend, die Prüfung müsse die BAG als Ganzes betrachten und der hohe Anteil von Patientinnen und Patienten mit Migrationshintergrund erkläre die vielen Telefonate.
Das Sozialgericht wies seine Klage ab. Das Landessozialgericht hob den Regressbescheid dagegen auf und verlangte eine erneute Entscheidung. Es hielt die individuelle Betrachtung des Arztes für methodisch fehlerhaft.
Die Entscheidung
Das Bundessozialgericht hob das Urteil des Landessozialgerichts auf und wies die Berufung des Arztes zurück. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung kann grundsätzlich entweder auf den einzelnen Arzt oder auf die Leistungen der BAG insgesamt gestützt werden. Welche Ebene geeignet ist, entscheiden die Prüfgremien innerhalb ihres Gestaltungsspielraums.
Seit Einführung der lebenslangen Arztnummer, kurz LANR, lassen sich Leistungen einzelnen Ärztinnen und Ärzten zuordnen. Deshalb ist auch eine individuelle Prüfung in einer fachgleichen BAG grundsätzlich möglich. Die gemeinsame Praxisorganisation beseitigt nicht die Pflicht jedes einzelnen Arztes, wirtschaftlich zu handeln.
Eine Prüfung der BAG als Ganzes kann jedoch sachgerecht oder erforderlich sein, wenn die einzelne Arztkennzeichnung kein aussagekräftiges Ergebnis ermöglicht. Das kann etwa bei einer vereinbarten Arbeitsteilung gelten, nach der ein Arzt alle oder fast alle Telefonkontakte übernimmt. Im entschiedenen Fall war eine solche Spezialisierung nicht festgestellt.
Das Gericht bestätigte auch, dass die Abrechnung mehr als doppelt so häufig wie der Vergleichswert ein offensichtliches Missverhältnis begründen kann. Der pauschale Hinweis auf viele Patientinnen und Patienten mit Migrationshintergrund genügte nicht als Nachweis eines medizinisch bedingten Mehrbedarfs. Der Regress durfte gegen den Arzt persönlich festgesetzt werden. Für Regresse haftet neben der BAG auch jedes ihrer Mitglieder.
Bedeutung für Ihre Praxis
Bei einer BAG können Prüfgremien die Abrechnung einzelner Ärztinnen und Ärzte mit einer Vergleichsgruppe vergleichen und den Regress gegen den einzelnen Arzt festsetzen. Eine gemeinsame Abrechnung schließt dies nicht aus.
Eine Arbeitsteilung kann dafür sprechen, die Praxis insgesamt zu prüfen. Sie sollte für die konkret beanstandeten Leistungen nachvollziehbar sein. Praxisbesonderheiten müssen grundsätzlich mit konkreten Angaben zu einem vom Vergleich abweichenden Behandlungsbedarf belegt werden.
Die Entscheidung betrifft die vertragsärztliche Versorgung. Sie erging zu den Quartalen 2/2015 und 3/2015 und damit zu § 106 SGB V in der damaligen Fassung. Das Gericht verweist auf vergleichbare Regelungen im heutigen § 106a und § 106b SGB V. Die Grundsätze zur LANR gelten für die Zeit ab dem 1.7.2008. Ob sie auf die vertragszahnärztliche Prüfung übertragbar sind, ist offen.
Was Sie tun können
- Betroffene BAGen sollten prüfen, ob die Abrechnungsdaten die Leistungen einzelnen Praxispartnern zuordnen und ob die Prüfung die tatsächliche Aufgabenverteilung abbildet.
- Bei einer Prüfung sollten besondere Praxisumstände und eine relevante Arbeitsteilung konkret und leistungsbezogen dokumentiert werden.
Fundstellen
- Bundessozialgericht, Urteil vom 01.04.2026, Az. B 6 KA 4/25 R.
- § 106 Abs. 1 Satz 1 SGB V
- § 106 Abs. 2 Satz 1 SGB V a. F. (heute § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V)
- § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V a. F. i. V. m. § 9 Abs. 2 Nr. 3 der Prüfvereinbarung gemäß § 106 SGB V (Schleswig-Holstein) vom 26.6.2012
- § 106a Abs. 1 Satz 1 SGB V
- § 106b Abs. 1 Satz 1 SGB V
- § 37a Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 BMV-Ä
- § 44 Abs. 7 Satz 1 BMV-Ä
Rechtsstand: 01.04.2026
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und gibt den Rechtsstand zum angegebenen Datum wieder. Er ersetzt keine Beratung im Einzelfall. Für Fragen zu Ihrer Praxis sprechen Sie uns gern an: Kontakt zur Rohwer Steuerberatung.